用心感受生活，每一天都是全新的一天

昨天一個朋友告訴我,如果再活四十年

為2012年劃下完美句點

如果你曾經來過

現在是梅子盛產期

想說來製作梅精

過年期間好冷就在家看看書啦

人生總是有許多的壓力

生活上總有許多的情緒

       早上去參加一個喪禮，一個簡單感人溫馨的喪禮，從開始到結束，就這樣一天，短短的一天，人生就必須走到盡頭，甚麼也帶不走，留下的只是歲月走過的痕跡，44歲生命就已經走到盡頭，人生縱使有多少無奈，想多留一會，都不盡可能，這就是人生，明天會有甚麼樣的變化，都不盡然知道，到了臨終的那一天，有多少人會記得你，在走上最後一程的時候，是否有人可以送上一程，是不是有個人可以放幾首生前喜歡聽的歌，是不是有個真正了解你的人可以陪著你，陪著你到最終的那一刻。

第一個是聚寶盆

因為連續下了一個星期的雨

大都在家沒出門

今年到台北看煙火

有夠爛

又是一年一度的平安夜

今天應該是去吃個聖誕平安夜晚餐

平凡簡單的生活

好像變的困難了

以前對脊髓損傷的朋友們

應該說完全不了解

這次颱風重創

原來平安的我們也是一種幸福

我以為我可以很坦然的接受父親去世了

但總在一個人開車時

文章出處自我導尿另一章 (台中市立復健醫院鄧慶華主任)

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一. 目的:

　　對膀胱或尿道功能失調，而引起尿滯留的病患，利用間歇自行導尿法來幫助尿液的排出，以減少過份尿滯留及尿路感染的發生

二. 裝備:

1.準備四個到五條導尿管，小孩用八Fr，大人用十四Fr導尿管.
2.肥皂

留置導尿管目的：

　　當病患沒有辦法自行排尿、且不能從事間歇性導尿，需要放置導尿管，幫助尿液的排出。特提供有關導尿管的護理知識，以達預防尿路感染目的。

什麼是導尿管：

　　導尿管是以橡皮、矽膠或塑膠做的管子，可以經由尿道插入膀胱以便引流尿液出來，導尿管插入膀胱後，靠近導尿管頭端有一個氣囊固定導尿管留在膀胱內，而不易脫出(如下圖)。且引流管連接集尿袋，讓尿液自由的流出。

留置導尿管注意事項：

1. 尿袋高度要低於膀胱位置 (但不可置放於地上)，以防尿液逆流。
2. 接頭不可鬆脫，應保持密閉，以防受污染，且尿袋出口處應隨時關閉，即應維持密閉的引流系統。
3. 尿管不可扭曲或受壓，以防阻塞，而且不可拉扯，以防出血。
4. 男性病人尿管正確固定的方法：尿管宜固定於大腿外。
5. 小腿尿袋的固定，應鬆緊合宜的綁於小腿，膠布固定應穩固，活動時不會牽扯。
6. 鼓勵病人多喝水，每天尿量至少 1500 cc 以上，避免感染及尿路阻塞。
7. 尿袋應每隔八小時或當尿袋尿量超過 700 cc 時應倒掉，不可積太多，倒尿時勿使尿袋出口處受到污染。
8. 必須每天確實用肥皂，清水沖洗陰部，
   　　以維持尿道口之清潔和乾燥（步驟如註解一）。
9. 長期放置導尿管者，原則上導尿管需要定期更換，有下列情況則應立即更新處理：
   

髓損傷後的腸胃系統

台中市立復健醫院 畢柳鶯醫師

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　　腸胃系統的功能可以簡單分為兩大類，其一是消化吸收的功能，由於此功能主要由第十對腦神經（迷走神經）以及腸壁的內部神經叢所負責，因此在急性期恢復排氣以後，就沒有明顯大礙了。雖然各種研究顯示，脊髓損傷者由食物進入口中開始到排出體外，其所花的時間平均比正常人要長，也有研究指出脊髓損傷者對藥物的吸收比正常人慢，但是其差異都沒有大到引起明顯困擾的地步。其二是排便功能，正常情況下排便可以分為三個階段，第一：食物進入胃或十二指腸時會引起降結腸的反射收縮蠕動，這種蠕動會將食物向大腸遠端推擠。若有食物殘渣進到直腸裡面，直腸壁受到拉扯張力增加，就會引起第二階段的排便反射。排便反射是指食物殘渣（即糞便）進入直腸後，會引起降結腸產生更頻繁的蠕動，促進糞便的向下推送，同時肛門內擴約肌會有反射性的放鬆，產生裡急後重想解便的感覺。真正要完成排便功能，還需要第三階段的配合，那就是由大腦發出命令，將肛門外闊約肌放鬆，配合深吸氣、憋氣、腹部用力，才能順利的將成條狀的糞便排出體外。

　　脊髓損傷以後，大腦來的命令無法下達，呼吸肌及腹肌也可能麻痺，因此多數患者無法由意識控制決定何時排便，而導致大便失禁及排便困難的問題。若是第二至第四薦髓或神經根的損傷，則前述第一及第二階段的反射都消失，結腸和直腸的蠕動都很差，肛門擴約肌則是鬆弛的，因此糞便常常堆積在直腸內，甚至從鬆弛的肛門口就可見到裡面的糞便，此種情況下，僅需要每日定期用手指將糞便挖出，再配合腹部的用力（薦髓損傷的患者腹肌並未麻痺），通常不會產生太大的問題。但是假如有稀便的情形，由於肛門鬆弛很容易會有大便失禁的現象。若是薦髓以上的損傷（例如頸髓、胸髓損傷者），則仍然保有飯後結腸蠕動的反射，糞便進入直腸時也有排便反射，由於大腦的指揮傳不下來，加上多數患者的糞便太硬，因此排便反射發生時可能有些許糞便外洩，但是並不容易完全排空。因此排便訓練中，要配合大腸的按摩，肛門（直腸）的刺激，甚至肛門的塞劑或者小量的灌腸，才能將糞便排的乾淨。

　　食物在小腸行消化吸收以後，其殘渣進入大腸，在昇結腸的部位呈乳糜狀，到了橫結腸的時候，常為半固體狀，在降結腸處漸漸形成條狀的固體。殘渣在大腸內停留的時間越長，其水分含量就越少，糞便也就越硬，變成如羊糞般的小球狀，甚至硬如石頭，也難怪我們稱之為糞石了。如羊糞般的球狀硬便，就算是正常人，也需要使盡吃奶的力氣，才能排的出來，何況是神經損傷的病人呢？因此我們強調最好每天或者最多隔天就要排便一次，越早開始這樣訓練越容易養成好的生理習慣。否則造成慢性便秘，不但容易發生腸阻塞、痔瘡等問題，硬且不潔的糞便長期停留在大腸內，對大腸黏膜而言是有害的刺激物，有較高的機率會發生大腸壁的憩室或大腸癌。

　　在慢性期，脊髓損傷者常見的腸胃道併發症如下：

糞便阻塞：

　　這是最常見的腸胃道併發症，患者會有噁心、嘔吐、腹脹、沒有胃口、排便困難或者伴隨小量腹瀉等症狀；原因是長期排便不完全，造成質硬的糞便慢慢堆積在較近端的大腸內，由於部位高，一般的灌腸無法將其排出，終於導致腸子被糞便塞住不通的現象。治療方法，是必須口服瀉藥，由上往下讓糞便排出，少數特殊情況會需要手術，但也有因腸阻塞造成腸子破裂的報告。預防的方法是多吃富含纖維的食物，排便頻率要增加，且儘量排乾淨。

腹瀉：

　　腹瀉的原因包括食用了不潔的食物、腸道感染、藥物過敏以及前述的腸阻塞等情況，因此需要照腹部X-光片，以做鑑別診斷。治療的方法視其原因而定。

痔瘡：

　　因為長期便秘加上長期的坐姿，脊髓損傷者比一般人更容易得到痔瘡，預防的方法是坐特殊椅墊，以減少肛門附近所受的壓力。再者是儘量多食用富含纖維的食物，避免糞便太硬；多喝水、多運動、不要隔太多天才解便等等也都有幫助。

腹部脹氣：

　　由於腸胃蠕動較差、慢性便秘、肛門太緊排氣較困難等原因，可能逐漸形成腹部脹氣的現象。治療的方法除了服用促進排氣的藥物以外，更重要的方法是養成定期排便的良好習慣，必要時定期做肛門的刺激以促進排氣，並且避免食用容易產生氣體的食物（如豆類、牛奶、蛋、薯類等，這一點個人體質差異很大，可以經由經驗觀察哪種食物容易引起脹氣；烹調的方法也有影響，可以參考相關書籍或請教營養師）。

直腸脫垂：

　　薦髓損傷的患者，由於直腸及肛門都比較鬆弛，糞便常常堆積在直腸造成直腸被撐的過大，又因為經常要挖便使得肛門也因此越來越鬆弛，可能因此產生直腸脫垂到肛門外的現象。防治之道包括服用軟便劑或富含纖維食物使糞便變軟，配合解便次數增加以避免大量糞便的堆積，另外要注意挖便時不要太用力撐開肛門，以免肛門的肌肉被拉傷。如此一段時間以後，因為肛門內擴約肌是平滑肌，會慢慢收縮產生一定的張力而達到防止直腸脫垂的效果。

巨腸症：

　　慢性便秘（尤其是多天甚至一週以上才解一次便者）或反覆發生糞便阻塞的患者，由於大腸長期的堆積了大量的糞便，將大腸壁慢慢撐的很鬆很大，結果大腸壁的內部神經會被壓迫而壞死，造成某段大腸直徑巨大、腸壁鬆弛且麻痺無法蠕動，結果造成更嚴重的腸阻塞，治療的方法是必須將這段大腸切除，再將上下的腸子縫合。

　　從以上的說明可以看出來，多吃蔬果、多喝水、多運動、定期排便是預防上述所有併發症的不二法門，一旦糞便不太硬通暢無阻，煩惱就少，否則慢性便秘的情形下，惡性循環的結果樣樣煩惱跟著來，此時只有好好的上下大清理一次，然後從頭再來按部就班養成良好的排便習慣吧！

對於一個慢性脊髓損傷者，排尿障礙可說是生理機能上最重要的一件事。一個慢性脊髓損傷者，可能有無法排尿的困擾，但也可能有尿失禁的煩惱。這些排尿問題，都跟他脊髓損傷的部位有關係。

　　過去對這種排尿障礙，醫界通常採取消極的態度，使用尿套、造廔或是留置導尿管。但是很多脊髓損傷者，卻常常因此而導致尿路感染、膀胱萎縮甚至造成腎功能受損。近年來，醫界對於脊髓損傷者的排尿障礙有了突破性的發展，越來越多的泌尿科醫師，也願意以積極的態度，來處理慢性脊髓損傷者的各式排尿障礙。以下便為各位介紹，最近幾年來對於慢性脊髓損傷者排尿障礙的新治療方式。

一、尿道括約肌肉毒桿菌毒素注射：

　　肉毒桿菌毒素 (Botulinum Toxin) 已經被證實，可以對身體各器官由乙醯膽鹼 (acetylcholine) 支配的橫紋肌或平滑肌得到麻痺的效果，因此可以治療許多骨骼肌痙攣的問題。

　　在慢性脊髓損傷者，有一部份高位脊髓損傷，會造成逼尿肌尿道外括約肌共濟失調，使得病人無法排尿或是有嚴重的排尿困難，以及產生自主神經反射亢進而導致高壓性排尿、反覆尿路感染、甚至造成上尿路病變。這些病人過去使用傳統藥物治療效果不好，因此常常會被建議使用膀胱造廔或是留置導尿來處置。

　　近年來泌尿科醫師使用肉毒桿菌毒素，注射在尿道外括約肌上，可以有效的降低尿道的阻力，使得病人可以由尿道排尿，減少膀胱排尿壓力，使得慢性脊髓損傷者，可以擺脫導尿管、膀胱造廔、減少尿路感染的機會，並且防止腎水腫的發生，治療的成功率大約有七成。部份的病人，可能由於膀胱已經具有收縮力低下的後遺症，效果較差。反覆的尿道括約肌注射肉毒桿菌毒素，也被證實對於尿道括約肌具有縮小的功能，因此這一部份治療慢性脊髓損傷者應該值得大力推廣。

二、肉毒桿菌毒素注射於膀胱肌肉：

　　對於肉毒桿菌毒素 A ，可以使得部份經由乙醯謄鹼支配的平滑肌得到麻痺的作用，因此使用在慢性脊髓損傷者的膀胱肌肉上，可以抑制膀胱肌肉活性過強所導致的反射亢進。適當的劑量注射在膀胱肌肉或是膀胱表皮下，已經被證實對於神經性因排尿障礙所導致的尿失禁，有相當理想的效果。不論是歐洲或是本國的研究，都已發現大約有八到九成的成功率，可以使慢性脊髓損傷者尿變得不失禁，或是減少漏尿的量，增加膀胱的容量，可以提高生活品質。

　　更重要的是肉毒桿菌毒素注射在膀胱肌肉內，可以使得膀胱內壓降低，膀胱容量增大，膀胱的適應性變好。這對於預防因為攣縮性膀胱所產生的上尿路病變（也就是腎水腫），有相當重要的臨床意義。對於一些慢性脊髓損傷者，同時具有萎縮性膀胱，使用肉毒桿菌毒素早期治療應該可以有效的預防膀胱的萎縮。但是病人可能在治療後，會有尿不乾淨的問題，需要在教導使用腹壓或是間歇性自行導尿來處置。但是醫師有時也會考慮，在膀胱注射肉毒桿菌毒素後，尿道括約肌也同時注射少量肉毒桿菌毒素，以幫助病人使用腹壓來將尿液排空，這也是未來治療上的一個重要方向。

三、膀胱尿道神經重建手術：

　　有一部份的慢性脊髓損傷者病人，是因為膀胱及尿道反射中樞脊髓受損，但在較上方的脊髓以及神經根則仍然正常。因此最近在泌尿外科手術上，有人嘗試使用神經重建，將受傷部位脊髓以上的神經根接到支配膀胱及尿道的神經根上，使得我們可以藉由刺激沒有受傷的神經所支配的感覺部位來促進膀胱的反射。

　　例如支配膀胱尿道的脊髓神經節為薦髓第二、三、四節，而受傷部位以上的腰椎四、五節及薦椎第一節，並沒有受損。我們便可以找出沒有受損的神經根，來接到已經受損的第二、三薦神經上面。當神經長成之後，我們可以藉由刺激大腿內側或外側的皮節部位，經由感覺神經的刺激，便可以促進排尿的反射。這種神經重建現在已經有成功的人體試驗結果，但由於適用的病人範圍較小，還不能夠廣泛使用到所有的慢性脊髓損傷者的身上。

　　雖然如此，我們要知道醫學科技的進展是很快速的，因此我們一定要讓膀胱保持不要有續發性的變化、不要萎縮、不要反覆的感染，確保膀胱肌肉的正常化。日後如果有更好的神經重建手術，慢性脊髓損傷者才能夠受用不盡。

　　以上介紹的便是最新三種對於慢性脊髓損傷者排尿障礙的治療方法，這些方法都還在人體試驗階段，但初步的結果卻讓關心慢性脊髓損者的醫師們非常的振奮。因為藉由新的藥物或是新的技術之開發，逐漸的我們可以讓慢性脊髓損傷者擺脫尿失禁的夢靨，或是長期留置導尿管的困擾，也可以提高生活品質，減少併發症的發生。

為脊髓損傷者解決排尿障礙：

　　脊髓損傷者在自我照顧、復健治療以及各生活層面，都需要家庭、社會支持，慈濟醫學中心泌尿科主任郭漢崇表示，脊髓損傷者常見的泌尿問題，包含尿失禁、排尿困難、反覆尿路感染，醫療上，會依排尿障礙程度進行各項醫療處置，如自行反射性排尿、下腹敲尿或誘尿、使用腹壓或以手壓迫排尿、留置導尿管、尿完全失禁則以尿套或尿布等方式。

　　因此，家人或患者自我照顧上，還是容易產生相關併發症，包含尿路感染如腎盂發炎或膀胱發炎，尿路結石如腎結石及膀胱結石，腎水腫、膀胱漲尿或尿液逆流、腎功能衰竭等問題。特別是，留置導尿管的後遺症，更容易反覆尿路感染，或者膀胱結石、膀胱萎縮、尿道廔管、輸尿管尿液逆流，造成患者身心負擔。

　　治療中心即是針對脊髓損傷者的各種排尿問題，提供最適合的解決方式，先評估患者症狀，該中心可針對患者的病情程度，解決尿失禁或是盡量解除留置導尿管的問題。

　　尿失禁患者，可以透過口服抗膽鹼藥物、膀胱內灌注紅辣椒素、逼尿肌注射肉毒桿菌毒素、膀胱擴大整形術等改善，而留置導尿管可依患者病情採用其他治療方式拔除導尿管，如低位脊髓損傷者，可採膀胱擴大整形術，高位脊髓損傷可採肉毒桿菌毒素注射，尿液逆流採用腸道整型及抗逆流裝置，尿道外括約肌切開術，可禁尿式膀胱造廔等。

　　此外，脊髓損傷者自我照護上，可用壓尿、敲尿、導尿方式，儘量排空膀胱，定期更換導尿管，注意清潔，多喝水及吃酸性食物、定期檢查排尿情形及排尿壓力、適當休息運動，都是預防尿路感染，可保護腎臟之道。

本文復製自台灣尿失禁防治協會網站